Deprese: příznaky, diagnóza, léčba a jak dlouho trvá

Deprese není špatná nálada, která trvá déle. Je to onemocnění s vlastními diagnostickými kritérii, vlastním průběhem a léčbou, jejíž účinnost se dá měřit. Nejvíc práce přitom nedělá samotný smutek, ale vyhaslý zájem o věci, které dřív bavily, a ubývající energie, které si okolí často všimne dřív než nemocný.

Tenhle text je rozcestník. Vysvětlí, jak se deprese diagnostikuje, proč na její závažnosti závisí volba léčby, jak dlouho epizoda obvykle trvá a jak velké je riziko, že se vrátí. Jednotlivé příznaky, druhy a příčiny rozebíráme v samostatných textech, na které průběžně odkazujeme.

Čím se deprese liší od smutku

Smutek má obvykle příčinu, kolísá během dne a mezi jeho vlnami se dá fungovat i radovat. Deprese je plošná: nezhoršuje jen náladu, ale i schopnost cítit potěšení, soustředit se, spát, jíst a rozhodovat se. Mizí schopnost těšit se dopředu, a to i na věci, které dřív spolehlivě fungovaly.

Druhý rozdíl je v pohledu na sebe. U smutku člověk truchlí nad ztrátou, u deprese se obvykle přidá pocit vlastní bezcennosti a viny, který neodpovídá skutečnosti. Podrobné srovnání najdete v textu smutek, nebo deprese a přehled jednotlivých projevů v textu o příznacích deprese.

Jak se deprese diagnostikuje

Ne podle jednoho příznaku a ne podle dotazníku. Česká klasifikace MKN-10 vede depresivní epizodu pod kódem F32 a pracuje se dvěma skupinami příznaků, které musí trvat nejméně dva týdny.

• Hlavní příznaky: skleslá nálada, ztráta zájmu a radosti, snížená energie a zvýšená únavnost.
• Další příznaky: zhoršené soustředění, snížené sebevědomí, pocity viny, pesimistický pohled do budoucna, myšlenky na sebepoškození nebo sebevraždu, porucha spánku a snížená chuť k jídlu.

Závažnost se určuje podle toho, kolik příznaků z každé skupiny je přítomno. Zjednodušeně platí, že u mírné epizody jde o dva hlavní a dva další, u střední o dva hlavní a tři až čtyři další a u těžké o všechny tři hlavní a nejméně čtyři další. Dotazníky jako PHQ-9 slouží k orientaci a ke sledování změny v čase, diagnózu ale stanoví lékař. Test najdete v textu o testu na depresi PHQ-9, jednotlivé formy pak v přehledu druhů deprese.

Deprese se navíc často nevyskytuje sama. Velmi běžný je souběh s úzkostnou poruchou a rozlišit, co je co, má praktický smysl, protože se podle toho mění doporučený postup i očekávaná délka léčby. Orientaci nabízí text o rozdílu mezi úzkostí a depresí a přehled jednotlivých diagnóz v pilíři o úzkosti a úzkostných poruchách.

Proč závažnost rozhoduje o léčbě

Tohle je nejpraktičtější část celé diagnostiky a málokdo ji zná. Odborná doporučení nenabízejí všem totéž, ale postupují od nejméně zatěžujících možností k intenzivnějším podle toho, jak těžký stav je. Následující přehled vychází z britského doporučení NICE pro léčbu deprese u dospělých.

Česká praxe se v detailech liší, hlavně dostupností psychoterapie. Princip ale zůstává: u lehčí deprese není lék automaticky první krok a u těžší nestačí samotná svépomoc.

Léčba: co funguje a pro koho

U psychoterapie má nejvíc dokladů kognitivně behaviorální terapie, podrobněji v textu o kognitivně behaviorální terapii. Z léků se nejčastěji začíná antidepresivy ze skupiny SSRI, viz přehled SSRI antidepresiv.

Nejzajímavější je ale otázka, jestli se vyplatí obojí najednou. Metaanalýza 52 randomizovaných studií s 3 623 pacienty porovnávala samotné léky s léky doplněnými o psychoterapii. Kombinace vyšla lépe se středně velkým rozdílem (Hedgesovo g 0,43) a počet lidí, které je potřeba takto léčit, aby jeden navíc profitoval, vyšel na 4,2. Dostatečné důkazy pro převahu kombinace byly právě u depresivní poruchy. Autoři dodávají, že účinky léků a psychoterapie se do značné míry sčítají, protože každá složka přispívá zhruba stejným dílem, a že výhoda kombinace držela až dva roky po léčbě.

Co dělat vlastními silami, shrnujeme v textu, jak se dostat z deprese. Behaviorální aktivace, tedy postupný návrat k činnostem, je přitom součástí doporučených postupů, ne jen doplňkem.

Jak dlouho depresivní epizoda trvá

Medián je zhruba tři měsíce, rozptyl je ale velký. Nizozemská populační studie sledovala 250 lidí s nově vzniklou depresivní epizodou a zjistila, že se do tří měsíců zotavilo 50 procent z nich, do šesti měsíců 63 procent a do dvanácti měsíců 76 procent. Téměř 20 procent se nezotavilo ani po dvou letech.

Z toho plynou dvě věci. První je uklidňující: většina epizod odezní a odezní poměrně rychle. Druhá je varovná: riziko, že se stav protáhne na roky, je reálné a nejde o vzácnou výjimku. Přetrvávání předpovídala hlavně závažnost epizody a souběžná dlouhodobě snížená nálada. Právě proto se nevyplácí čekat, jestli to samo přejde.

U léků platí, že první změny přicházejí obvykle za dva až čtyři týdny a plný účinek později, podrobněji v textu, proč trvá, než antidepresiva zaberou.

Jak velké je riziko návratu

Vyšší, než většina lidí čeká, a je to hlavní důvod, proč se léčba neukončuje hned po zlepšení. Systematický přehled uvádí, že ve specializované psychiatrické péči se deprese vrátila u 60 procent lidí do pěti let, u 67 procent do deseti let a u 85 procent do patnácti let. V běžné populaci jsou čísla nižší, zhruba 35 procent do patnácti let, protože do specializované péče se dostávají závažnější případy.

Nejsilnějším prediktorem je počet už prodělaných epizod a přetrvávající zbytkové příznaky, tedy stav, kdy se člověk cítí lépe, ale ne dobře. Naopak pohlaví, rodinný stav ani sociální postavení riziko návratu podle přehledu nepředpovídaly.

Na zbytkových příznacích stojí za to se zastavit, protože jsou to nejčastěji přehlížené varovné světlo. Jde o stav, kdy se člověk cítí výrazně lépe, vrátí se do práce a okolí považuje věc za vyřízenou, ale něco zůstává: nedoléčená nespavost, přetrvávající únava, zhoršené soustředění nebo chybějící schopnost se z něčeho těšit. Cílem léčby proto není zlepšení, ale úplné odeznění příznaků. Pokud po odeznění epizody něco zbývá, patří to na kontrolu, ne k přečkání.

Co s tím jde dělat: pokračovat v léčbě i po odeznění příznaků. Přehled 31 studií se 4 410 lidmi zjistil, že mezi těmi, kdo lék po zlepšení vysadili, se deprese vrátila u 41 procent, zatímco mezi těmi, kdo pokračovali, u 18 procent. O délce rozhoduje lékař, viz text o vysazování antidepresiv.

Co když léčba nezabírá

Je to běžný scénář, ne výjimka. V rozsáhlé americké studii STAR*D dosáhlo úplného vymizení příznaků po prvním léku necelých 37 procent pacientů, postupným zkoušením dalších kroků se ale kumulativně do remise dostaly zhruba dvě třetiny z nich. První nezdar tedy neznamená, že léčba nefunguje.

Lékař v takové situaci zvažuje úpravu dávky, záměnu látky, přidání dalšího léku nebo doplnění psychoterapie. U deprese, která nereaguje na opakované pokusy, existují další možnosti, například ketamin a esketamin. Pokud potíže dlouhodobě brání práci, může být na místě i řešení sociální situace, viz text o nemocenské a invalidním důchodu.

Kam se v Česku obrátit

Prvním krokem může být praktický lékař, který posoudí stav, vyloučí tělesné příčiny, jako je snížená funkce štítné žlázy nebo chudokrevnost, a napíše doporučení. Psycholog vede psychoterapii, psychiatr může předepsat léky a doporučení k němu není potřeba. Jak hledat, popisujeme v textu o tom, jak najít psychologa na pojišťovnu a psychiatra. Pokud jde o blízkého člověka, pomůže text jak pomoci někomu s depresí.

Myšlenky na sebevraždu jsou příznak nemoci, ne charakterová vada, a patří mezi informace, které lékař potřebuje slyšet. Nepřetržitě a zdarma je k dispozici Linka první psychické pomoci 116 123. Při bezprostředním ohrožení života volejte 155.